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政策法規

上海市城鄉特困居民醫療救助辦法

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上海市城鄉特困居民醫療救助辦法

(2014年修訂版)

第一章 總則

第一條 根據《廣東省城鄉特困居民醫療救助辦法》(粵民助〔2010〕1號)和《關于開展城鄉困難群眾醫療救助和優撫醫療費“一站式”結算服務的通知》(粵民助[2013]27號)的精神,為進一步完善我市社會救助體系,切實解決城鄉困難群眾的基本醫療問題,提高困難群眾的醫療保障水平,根據有關規定,結合本市實際,制定本救助辦法。

第二條 本辦法所指的特困居民醫療救助是指本市戶籍城鄉特困居民享受各種醫療政策性補償和補助后,醫療費開支仍然有困難的,政府給予適當救助。

第三條 醫療救助的基本原則

(一)公平、公正、公開的原則。

(二)屬地管理的原則。

(三)與當地經濟社會發展水平、財政支付能力相適應的原則。

(四)與城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保障(以下簡稱“城鎮居民(職工)醫保”)相銜接的原則。

(五)實行政府資助、親朋資助、社會幫扶以及自救相結合的原則。

第四條 市民政局負責本市行政區域內城鄉特困居民醫療救助的組織實施。鎮人民政府(辦事處)和村(居)委會在市民政部門的指導下,負責當地醫療救助工作的具體實施。

市財政局、人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局、總工會等部門和有關組織應配合、協助民政部門做好特困居民醫療救助工作。

 

第二章 醫療救助對象、范圍及標準

第五條 醫療救助的對象

(一)城鄉最低生活保障對象(以下簡稱低保對象)。

(二)農村五保供養對象和城鎮無經濟來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人的人員(以下簡稱城鎮“三無”人員)。

(三)孤兒。

(四)因患特定病種而造成經濟較大困難的,及其家庭人月均收入高于上海市低保標準不足50%的人員(以下簡稱“病困人員”)。

(五)一年內因重病治療自付費用超過10萬元以上的(以規范醫療費用單據為準),及其家庭人月均收入高于上海市低保標準不足50%的人員(以下簡稱“重困人員”)。

第六條 醫療救助的范圍

(一)門診醫療救助:是指按門診醫療救助的標準發放救助金,對農村低保對象、農村五保對象、城鎮“三無”人員和孤兒在門診治療一般疾病的費用給予救助。

(二)住院醫療救助:是指醫療救助的對象在定點醫療衛生機構治療的費用,扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈等金額后,仍無力承擔大額醫療費用的城鄉特困人員的救助。

(三)特定病種救助:是指本辦法第五條第四款“病困人員”患有以下特定病種可申請醫療救助。本辦法所稱特定病種如下:惡性腫瘤(含白血?。?、慢性腎功能不全(慢性腎衰竭,也稱尿毒癥)、器官移植抗排異、高血壓II期以上、腦血管疾病及其后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)、冠心?。ê募」H?、慢性心力衰竭(心功能II級以上)、先天性心臟病、肝硬化、慢性病毒性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺結核、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、強直性脊椎炎、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)、再生障礙性貧血、血友病、兒童孤獨癥、兒童腦癱(含精神運動發育遲緩)、長期昏迷(俗稱植物人)、全身型重癥肌無力、艾滋病機會性感染。

(四)醫療救助對象患特定遺傳病、先天性疾病或傳染病,國家或省對相關醫療費用的負擔有明確規定的,按相關規定辦理。

第七條 醫療救助標準

(一)門診醫療救助。救助金的救助標準實行總額控制。本市門診醫療救助標準暫定為:

1.城鄉低保對象(已參加城鎮職工基本醫療保險的除外)需在轄區內定點醫療機構就醫,門診醫療救助標準每人每月50元;

2.農村五保戶、城鎮“三無”人員和孤兒:在轄區內定點醫療機構進行門診治療,符合規定的用藥和檢查費用的自付費用給予全額救助;未經本級鎮(辦事處)民政部門同意,自行在轄區外定點醫療機構進行門診治療的,符合規定的用藥和檢查費用的自付費用,救助標準按城鄉低保對象的救助標準進行救助。

(二)住院醫療救助。在定點醫療衛生機構就醫的住院費用,扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈等金額后的自付費用,分別按以下標準救助:

1.城鄉低保對象救助標準:

住院治療費按自付費用的70%予以救助,年度最高救助金額不超過30000元。

2.農村五保戶、城鎮“三無”人員和孤兒:在轄區內定點醫療機構進行住院治療,符合規定的用藥和檢查項目的自付費用給予全額救助;未經本級鎮(辦事處)民政部門同意,自行在轄區外定點醫療機構住院治療,符合規定的用藥和檢查項目的自付費用,救助標準按城鄉低保對象的救助標準進行救助。

3.“病困人員”和“重困人員”自付費用按低保對象救助標準的70%給予醫療救助,年度最高救助金額不超過20000元。

(三)醫療救助的自付部分費用計算基數,需按照城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險規定的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄的用藥及診療服務,所確認的計算基數來計算。

(四)屬于本辦法第五條第一、二、三款所列救助對象,因特殊原因未能參加城鄉居民醫保、職工醫保的,參照本辦法規定給予醫療救助。

第八條 定點醫療機構是指根據城鄉居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險相關規定核定的醫療機構。

承擔醫療救助服務的定點機構,需根據《江門市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》和《江門市城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作方案》的用藥目錄、診療項目及醫療服務設施目錄等相關規定,為醫療救助對象提供治療服務。

第九條 城鄉最低生活保障對象、農村五保供養對象、城鎮“三無”人員和孤兒參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分予以全額資助。

第十條 醫療救助對象在定點醫療機構的首診、轉院、異地急診需按照城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險有關手續辦理。

第十一條 有下列情形之一的不予以救助:

(一)未按規定辦理相關手續、自行到非定點機構就醫或自行購買藥品的費用(急診、搶救除外);

(二)因酗酒、打架斗毆、吸毒、賭博等自身違法行為導致的醫療費用;

(三)因自殺、自殘等發生的醫療費用(精神病除外);

(四)交通事故、醫療事故、工傷事故等應由他方承擔支付的醫療費用;

(五)產婦分娩、突發公共衛生事故、非疾病治療項目等所發生的醫療費用;

(六)超出城鄉居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等規定范圍的醫療費用。

 

第三章 醫療救助的申請、審批程序及權限

第十二條 救助對象在本市一站式醫療機構住院治療所發生的醫療費用,出院結算時憑身份證、社會保障卡和低保證、五保證、兒童福利證等相關證件,在享受社會醫療保險待遇后,由醫療機構按本辦法救助標準實時給予醫療救助,不屬于救助的部分由救助對象個人支付。

第十三條 救助對象在其他醫療機構住院治療的醫療救助申請按以下程序辦理:

(一)申請期限。在醫療機構治療出院后,原則上在3個月內最遲不超過6個月(以醫療費用單據日期為準)提出申請,超過6個月未提出申請或超過6個月申請資料仍不齊備的,視作放棄申請,不予救助處理。

(二)申請。符合醫療救助條件的本人或監護人向戶口所在地的村(居)委會提出書面申請,并如實提供如下證明材料:

1. 填寫《上海市城鄉居民醫療救助申請審批表》必須如實填寫申請人情況和申請原因;

2. 救助對象身份證或戶口簿原件及復印件(委托他人申請的,同時提供受托人的身份證或戶口簿原件);

3. 低保證、五保證、兒童福利證或各鎮人民政府(辦事處)為城鎮“三無”人員和低收入家庭出具的有效證明等材料原件及復印件;

4. “病困人員”和“重困人員”要填寫一式兩份的《上海市?。ㄖ兀├藛T調查表》,必須詳細填寫家庭成員情況及其身份證號碼,如實填報每位家庭成員的收入情況;

5. 定點醫療衛生機構出具的疾病證明、出院記錄(或診斷結果)、住院費用結算單、轉診證明、轉院通知和醫療費用的有效票據;

6.提供城鄉居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險等政策性待遇享受的憑證;

7.獲得社會指定醫療捐贈的憑證。

(三)審核。村(居)委會接到救助申請后,在7個工作日內進行初審并上報鎮人民政府(辦事處)。初審程序包括:上門調查;填寫相關審核表格;簽署初審意見等。

鎮人民政府(辦事處)在7個工作日內對申請和相關材料進行逐項審核。符合條件的,簽署意見并上報市民政局;不符合條件的,應將材料退回村(居)委會,并告知申請人、說明理由。

(四)審批。市民政局對救助申請在7個工作日內進行審批。符合條件的,核準享受醫療救助的金額,并將批準結果通知鎮人民政府(辦事處),由所在村(居)委會進行為期3日的公示;不符合條件的,應將材料退回,告知申請人并說明理由。醫療救助的年度救助金額累計以審批日期為準。

(五)救助金發放。市民政局、財政局應在次月月初將醫療救助金全額撥付至鎮人民政府(辦事處),由鎮人民政府、街道辦事處發放給救助對象。

第十四條 一站式醫療救助金由協議醫院先行墊付,并于每月10日前將上月發生的醫療費用有效票據原件和月報表報送市民政局,經審核審批后,按月向協議醫療機構撥付救助金。

 

第四章 醫療救助資金來源和管理

第十五條 醫療救助資金的來源

(一)市財政每年按當地城鄉最低生活保障標準人月增加14%比例安排醫療救助資金。所需資金按市財政負擔80%,鎮級財政負擔20%的比例構成;市屬單位由市級財政負擔100%;

(二)社會福利彩票公益金的地方留成部分按照20%比例安排醫療救助資金;

(三)上級財政補助用于醫療救助的資金;

(四)社會各界捐贈用于醫療救助的資金;

(五)醫療救助資金利息收入;

(六)其他資金。

第十六條 醫療救助資金由市財政局根據市民政局編制的用款計劃,做好年度醫療救助金預算,并按照專項資金管理辦法,設立“上海市城鄉特困居民醫療救助金財政專戶”,統一管理預算資金和向社會募集的資金。市民政局及有關單位相應設立醫療救助金會計科目及輔助臺賬。

第十七條 鎮人民政府(辦事處)及有關單位必須健全醫療救助金管理制度,完善申請、審批、領取和檢查手續,確保運作正常。醫療救助金發放情況要進行登記造冊,以備查對。

第十八條 醫療救助資金必須??顚S?,專項結報,如當年實際支付醫療救助資金不足可追加財政預算,資金結余轉下年繼續使用,任何單位或個人不得截留、挪用。

 

第五章 醫療救助機構及職責分工

第十九條 民政部門負責城鄉特困居民醫療救助的日常管理工作。財政部門負責做好醫療救助資金預算、募集和撥付,以及對資金使用情況的監督檢查。衛生部門負責指導、規范和監督相關醫療機構的醫療服務行為。人力資源和社會保障局負責做好城鄉居民基本醫療保險制度與醫療救助制度的銜接。審計部門負責對醫療救助資金的監督和審計,確保資金合理使用。

 

第六章 法律責任

第二十條 從事醫療救助管理審批工作的人員必須堅持公平、公開、公正的原則,實事求是、嚴格把關,嚴禁優親厚友。如有玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊或貪污、挪用、扣壓、拖欠醫療救助資金的,視情節予以黨紀、政紀處分,構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第二十一條 救助對象以隱瞞、造假等手段騙取醫療救助待遇,不配合或有意阻擾民政工作人員調查事實真相的,一經發現,審批機關應給予批評教育,并追回其冒領的救助金,情節嚴重的要追究法律責任。

 

第七章 附則

第二十二條 本救助辦法由市民政局負責解釋。

第二十三條 本救助辦法從頒布之日起施行。此前我市制定的有關醫療救助辦法與本辦法不一致的,以本辦法為準。

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